Kalp spazmı

Akademik
Paylaş

Acayip güzel vaka. Sabırla okursanız çok sevinirim. Genç 52 y erkek hasta sigara kullanıyor. Son 1 aydır geceleri istirahatte gelen ve 15 dk sürüp spontan geçen göğüs ağrıları oluyor. Ağrı yokken ekg, eko normal. Son ağrılarında gittiği dr nitrat dil altı verince ağrısının daha erken geçtiğini görüyor. Bu nedenle koroner anjıografi yapılıyor ve rca ortasında %50 bir plak saptanıyor. İntrakoroner asetil kolin verilince tüm RcA tamamen spazm oluyor ve tıkanıyor ve hasta son 1 aydır olan ağrısının bu şekilde olduğunu söylüyor ve ağrı sırasında çekilen ekg de d23avf St eleve ve d1-aVL de resiprokal st deprese olduğu görülüyor. Koroner içi nitratla koroner tekrar normale dönüyor. Prinzmetal varyant angina tanısı konulan hastaya nifedipin veriliyor ve hastada son 2 yıldır hiç ağrı olmuyor. ———-Peki bu vakadan çıkarılacak dersler::1-koroner Angina pektoris sadece istirahtte olup eforda gelmeyebilir ve bu daha çok varyant angina düşündürür. Gece gelmeside varyantta sıktır. Bunu bilmezsek gece ve akşam yemeğinden sonra geliyor diye bu hastada reflü düşünen kişide az olmazdı galiba . 2-Varyant angina bir akut koroner sendromdur ve akut iskemidir ve aniden anaflaktik arı sokmasındaki larynx ödeminde solunum zorluğu gibi koronerde akım aniden durabilir ve bu akut iskemi tüm aks lerdeki gibi aniden vt-torsades p-vf yol açıp ölüme yol açabilir. Spazm deyip küçümsemek çok büyük hata.Icd takılan varyantlar var…3-evde ağrısı olan ve acile geldiğinde ağrısı geçen ve tropo negatif olan birisine kalbin normal denilemeyeceğini gösteriyor bu vaka. Yani ağrı yok iken ekg normal olabilir 4-nitratla geçen ağrı bize daha çok koroner spazm ve darlık orjinli ağrı düşündürür. Azda olsa retrosternal angina yapan özefagial spazmda nitratla düzelebilir. 5-varyant anginada koronerlerin çoğunda %40-50 darlık vardır ve hatta anjıo sorasında bu darlıklar kateter spazmına bağlı %90 bile gözüküp yanlışlıkla bypass yada stent konulan hasta var. Her anjıoda ben rutin önce nitratsız görüntü alıyor sonra intrakoroner nitrat (perlinganit) vererek spazm varsa lezyonun küçüldüğünü hatta tamamen düzeldiğini görüyoruz ve bu nedenle başka merkezde bypass yada stent denilen birine sadece nitrat ve beraberinde nifedipin yada diltizemle çıkarıyoruz. Nerden nereye. Ayrıca spazmı görmekle beta blokerden kaçıyor yerine nifedipin yada diltizem veriyoruz. Beta bloker spazmı daha da artırabilir ve varyantta kontrendikedir 6-bonzai, kokain, enerji içeceği, sigara, aşırı alkol ve bazı bitkisel ilaçlar varyant angina yani koroner spazm yapabilir. 7-bu vaka her varyant anginada yani koroner spazmda mutlaka resiproksuz st eleve olacak diye bir durum yok ve bu vakada olduğu gibi pekala resiproklu st elevasyonu olabiliyoru gösterdi bu vaka. 8- varyant gece uykuda özelliklede uyku apne ve ağır yemek yada alkol alanlarda daha sık olabiliyor ve yatakta ani ölü bulunma sebeplerinden birisininde varyant olduğunu unutmayalım. 9-Varyant anginada oluşan spazm özellikle akut endotel hasarı yapan infeksiyon yada artmış inflamasyonun olduğu koah akut alevlenmedi, inflamatuar barsak hastalıkları, ilaç allerjisi(kounish sendromu ??), belki takotsubonun alt grubu?, stress vb durumlarda akut endotel hasarı ve bu zeminde koroner spazm olabilir. Ve bu durum tamamen normal bir koronerdede olabilir. Yani anjıo normal birine kalbin turp gibi diyemezsiniz. Ağrı tipik ve gece geliyor ve nittratla geçiyorsa varyant anginada aklınıza gelmeli. Varyant bazı insanlar için bir epizodik FMF atağı gibi düşünebilirsiniz. Ataklardan birinde oluşacak VF ani ölüme yol açabilir. Sebebi açıklanamayan senkoplarda eft normalse koroner anjıoda varyant varmı yani koroner spazm varmı bakmalı belkide…. Bu konu tartışmalı…sebebi açıklanamayan senkoplarda tilt table testi negatif bile olsa vazovagal galiba diyoruz ama aslında epizodik varyant angina ve aynı brugada sendromu gibi ani ölüm yapan bir durum var olabilir ve tanı konulursa bu hastalarda ICD ve nifedipin hayat kurtarıyor. ——–Varyant için bozuk endotelde spazm yapan asetilkolin provakasyon testi çok önerilmesede yapan merkez varsa ve tecrübesini paylaşırsa çok minnettar kalırız. 10-uzamış varyant nedeniyle normal koroner damar bile tam tıkalı kaldığında bu zeminde trombüs gelişip siz nitrat versenizde veya spontan çözülsede oluşan trombüs distal embolizasyonla mikrovasküler dolaşımı bozup myokard hasarına, duvar hareket bozukluğuna ve troponin yükelmesine yol açabilir. 11-varyanttan sorumlu damara gereksiz yere siz stent vb koysanızda spazm devam eder ve stent dahil damar spazma bağlı tıkanma olur(yani stent ve bypass çözüm değil) ve hatta her iskemik hastaya mutlak beta bloker verilir diye beta bloker verirseniz hastanın ağrıları ve spazm sıklığı ve süresi daha da artabilir. Tabiki Spazm zemininde gereksiz stent ve bypAssı önlemek için her anjıoda rutin her damar darlığına damar içi asetilkolin olmaz . Ama her anjoda saptanan her darlığa sabırla intrakoroner nitrat yapıp 2-3 dk sonra yeni bir enjeksiyonla nitrat sonrası görüntü alma ve darlık azalıyormu yani spazm varmı diye bakma alışkanlığımız olmalı….Bu konu titiz düşünme ve dikkat ister….Varyant angina:prinzmetal angina:Ekmekçi anginası..

Yazar: Prof. Dr. Hüseyin Oflaz

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir