Hekimlikte empati yapmak ve dikkatli olmak

Akademik
Paylaş

Aşağıdaki ağaç resminde bir gizlilik ve ayrıntı var ve ilk bakışta kaç kişi görüyor acaba. Sorumuzun cevabını ilk 10-15 saniyede vermeye çalışalım.

Danışılan bir vaka nedeniyle efkar bastı beni ve ah dedirtti. Hekimliğin temelinde özveri, empati, dürüstlük, çalışkanlık, merak ve şüphecilik ve ayrıntıda gizli olanı görmek ve resmin büyüğünü tanımlamaktır. Yani iyi bir hekim iyi bir iz sürücü gibi tren raylarına kulağını koyunca 5 kilometre geriden titreşimleri hissedip trenin geldiğini anlayandır. Yoksa tren 50 metre yakınına gelince aaa tren geliyor demek çok büyük başarı değildir. Tren çünkü zaten gözüküyor. Bu örneği neden verdim?

Bakın epigastrik yada sol kolum yeni 1-2 saattir ağrıyor diyen birine ekg çekildiğinde De winter belirtisi dediğimiz bir dönemde yani hiperakut sivri T ve hafif st depres var iken bunun aslında bir hiperakut anterior stemi olduğunu anlamak ve asa-klopidogrel ve heparin verip primere sevk etmek ve böylece çok az hasarla myokardı kurtarmak yani 5 km geriden trenin geleceğini hissetmektir iyi hekimlik. Ama De winter ve ağrıyı görmeyip 3 saat sonra tropo pozitif ve ekg de hafif q olmuş ve belirgin st elevasyonu varken yaşasın anterior stemi buldum demek treni 50 metreden görüp tren geliyor kaçın demek ve sonra treni nasıl gördüm ve hayatınızı kurtardım demek gibi birşeydir. Tüm hekimliğimiz 5 km den trenin geldiğini hissetme ve anlama üzerine kurulmalı ve bunun için çalışmalıyız. İnanın bu şekilde daha çok hayat kurtarırız. Yoksa nekroze olmuş yani geç kalınmış akut mi stent yada bypass faydası çok az olabiliyo ve ölüm daha fazla olabiliyor yani treni 50 m yakınımıza gelince görmekle bazen kaçamayıp trenin altında kalmak ölümcül olabilir. Yada volkanik bir dağın etrafındaki bir köyde sorumlu kişi volkandaki lav püskürtmeden ufak kıpırdanmaları hissedip köyü 2-3 gün evvel boşaltması veya önlem alması nasıl çok hayat kurtarırsa, aksi durumda volkan lav püskürtürken kaçın kaçın demek biraz geç kalmak değilmidir sizce. Lav püskürtmenin tıpça karşılığı yaygın st eleve, q oturmuş ve troponin pozitif olana yaşasın kalp krizi yakaladım demektir.

Peki özellikle erken teşhis nasıl olacak. Çok verimli ve motive ve her an onere edilmiş pozitif enerji yüklü ve optimistik düşünen doktorların yetiştirildiği bir tıp eğitiminden geçmiş genç doktorların olması, hastanenin her köşesinde vaka tartışma köşeleri ve sandviç yerken vaka tartışan doktorlar, bol pratikli ve çok vaka görme üzerine kurulu tıp eğitimi, sorgulayıcı ve merak eden bir dr formatı en gerekliler bana göre. Tabiki eğlence ve müzik vb köşelerde olup dinleneceğizde…Hekimlik; 10 gündür babamda karekter değişikliği var ve çok sakin olan bu adam neden agresif ajite oldu ve yeni başlayan bu baş ağrısı neden olaki diyerek komaya girmeden hiponatremiyi yakalamak yada Foster Kennedy sendromunu yada tüm beyin tm düşünüp frontal lob veya diğer beyin tümörünü düşünmek ve erken evre tm yakalamak veya halsizim-göz kapaklarım düşüyor denilende myasteni düşünmek, hekimlik ilkokulda konuşma ve yürüme bozukluğu olan çocukta wilson düşünerek erken şelasyon tedavisi ile kc siroz olmadan hastayı kurtarmak, hekimlik sigara içen asemptomatik birisinde rastgele çekilen bi ekg de qt kısalmasını görüp kalsiyum isteyip kalsiyumu yüksek bulmak ve sonra paraneoplastik sendrom deyip ac kanseri teşhisi koymak, yada dvt olanda neden dvt deyip pankreas yada prostat kanserini yakalamaktır, hekimlik genç bir insanda af saptayınca kısa qt yi görüp ıcd takmaktır, hekimlik ishalle gelen birinde rastgele ishali tedavi etmeden önce veya anal fistülü olan birinde sadece fistülü opere etmeden kolonoskopi ile inflamatuar barsak hastalıklarından chron varmı araştırmaktır, hekimlik yaşlı biri senkop ve sonrasında nefes darlığı olunca ortostatik senkop bu yaşta olur amca demeden önce pulmoner emboli düşünmektir, hekimlik ani sağ ayağıma şiddetli ağrı girdi çok ağrıyor diyen 50 yaş üstü hipertansif birine bel fıtığı demeden önce aort diseksiyonu düşünebilmektir, hekimlik ayak başparmağım kızarık ve ağrılı diyene amca ayakkabın vuruyo ayakkabıyı değiştir demek yerine gut düşünmektir, hekimlik 40 yaş altı ailede ani ölüm olan birinde ekg de kısa/uzun qt bakmak yada brugadaya bakmak veya ekoda kardiyomyopati varmı bakmaktır, hekimlik karpal tünel sendromu olanda hipotroidiyi yakalamaktır, hekimlik son 1-2 haftadır ani başlamış bel ağrısı olanda fıtık demeden önce Abdominal aort anevrizması, multipl myelom, kemik metastazı olan bir tümör düşünmektir, hekimlik sol elimi kaldırınca yada sol kolla yük taşıyınca başım dönüyor diyende subklavyan arter darlığına bağlı subklavyen arter steal yani çalma fenomeni düşünüp subklavyen darlığa stent koymaktır, hekimlik diabete acei vermeyince nefropati gelişip diyalize gideceğini bilmektir, hekimlik düşük ef ky de beta bloker vermeyince prognozun daha da kötü olacağını bilmektir, hekimlik af de cesurca coumadin yada benzerlerini vermektir, hekimlik asemptomatik diyabetlide efor testi-sintigrafi ve gerekirse bt koroner anjıo ile kalp krizi olmadan erken teşhis koymaktır, hekimlik çok güzel kalp cerrahisi yaptım kapagınız süper oldu demenin yanında hastaya coumadinin önemini anlatmak ve ne olursa kanar veya pıhtı oluru anlatmaktır, hekimlik makat geliş yada komplike doğumda kışın yatağından kalkmayıp yada mangal yapıyoruz ebe hanım siz doğurtun demeyip bizzat doğumu yaptırmak ve böylece hipokside kalmadan mental retarde bir çocuğun olmasını engellemektir, hekimlik gebe bir kadında ani başlayan karın ağrısında eğer doğum başlamamışsa, karnın şiş, karın bağları gerilmiş ona bağlı rutin gebelik ağrısı demeyip aort diseksiyonu düşünüp hemen müdahale etmektir, eğer müdahale etmezse aort rüptür olunca çocuk ve annenin öleceğini bilmektir, hekimlik otobüsde seyahat ederken yanında oturan marfanlıyı farkedip ; afedersiniz sizde marfan varmı ve varsa aort kökünüze bakıldımı deyip ondaki çıkan aort anevrizmasını 5 cm ve altında saptayıp rüptüre olmadan ameliyata vermektir, hekimlik epigastrik ağrıda ülserden önce önce akut mi düşünmektir, hekimlik hastaya gereksiz yere stent yada bypass yapmamaktır, gereksiz yere her gelen yüzeyel varise ameliyat yada vb gereksiz işlem yapmamaktır, hekimlik anemiyi tedavi ederken mutlaka aneminin sebebinide bulmaktır, hekimlik gereksiz yere diz protezi takmamaktır, protez enfekte olursa yıllar sürecek acıyı düşünmektir, gereksiz troidektomi yapmamaktır (ses kısıklığı ve hipoparatroidi gelişirse bunun vicdan azabı ne olacak değilmi), ve en önemlisi hekimlik empatidir. Yani hastasına olan davranış şekillerinde ben hasta olsam nasıl davranılmasını isterdimi düşünüp öyle davranmak (tabiki şiddet uygulayan hastalar yüzünden toplumu genelleyemeyiz) ve stent-bypass-protez ameliyatı veya troidektomi yapma endikasyonlarımızda kendinize yada anne babanıza aynı endikasyonla o işlemi yaparmıydınızı sormanız ve kendinize yapmayacağınız bir ameliyatı hastayada yapmamaktır, hekimlik hastaya memleketi, ülkesi, düşüncesi, cinsi ve maddi durumuna göre davranmayıp herkese eşit olmaktır

100 sayfa yazsanız yazılır. Tabiki bunların bir kısmı hayal gibi. Ama gayret edersek olur bence.

Günümüz hekimliği gittikçe semptomu tedavi eden hekimlik formatına döndü. Yani karın ağrısı var ve BUM vb tedavi ile eve gönderilen hastalar var. Yani sadece ağrıyı tedavi ediyoruz. Ağrının kaynağını araştırmaya yönelik bir hekimlik yok ve 1-2 gün sonra perfore apandisit, akut stemi, AAA rüptürü, mezenter emboli vb tanıyla hasta geri geliyor yada gelemiyor ex….Gerçek hekimlik ağrı yani semptomu tedavi etmek değildir gerçek hekimlik ağrının sebebini yani etyolojiyi bulmak ve beraberinde ağrıyıda tedavi etmektir. Ama mutlaka ağrının, aneminin, kabızlığın, zayıflamanın, kilo kaybının, bulantının sebebini bulmaktır.

Sadece semptomu tedavi etmek ciddi hatalara yol açar. Ağrı, bulantı, ateş bir nimettir ve elmasdır. Hadi gel gerçek hastslığımı bul diyor. Siz sadece basitçe ağrıyı ve ateşi düzeltecem ve yeterli derseniz elmasa kömür muamelesi yapmış olursunuz. Dünyada 300 yakın semptom ve sign vardır ama bunların saptandığı 10.000 çeşit hastalık vardır. Yani hekimliği ülser, reflü, myalji, fıtık, irritabl barsak, nöroz, bronşit başlangıçı, kum dökme ve üsye vb tanılarla sınırlı kılamayız. Hekimlik bir insana hemen ilk tanı nöroz demeden önce organik bozukluk varmı bakmaktır. Hastaya direkt nöroz denilip eve gönderilen insanlarda diseksiyonuda gördük, p emboliyide gördük, inflamatuar barsak hastalığınıda gördük, Takayasu sendromuda gördük, uzun qt nedeniyle oluşan aritmilerde nöbet geçirenide gördük. Hekimlik d dimerin özellikle negatif gelmesinin artık sadece pulmoner emboliyi ekarte etmek için değil aort diseksiyonunu ekarte etmedede kullanıldığını bilmektir. Hekimlik AF görünce oak verme heyacanı duymaktır. Hekimlik size gelmeden önce son 1 ayda 3 doktora ateş kilo kaybı ile gitmiş ve hepside tonsillit, bronşit başlangıcı ve idrar yolu infeksiyonu demiş ve düzelmeyen bu hastada FUO düşünüp infektif endokardit tanısı koyabilmektir. Hekimlik sorgulama ve merak sanatıdır. Hekimlik; Ondülan ateş tarif eden birinde hepatosplenomegalide varsa ve Urfa dan peynir geldi ve yedik derse bu kişide brucella düşünmektir. Ayrıca; Koruyucu hekimlik ve erken teşhis çok daha zevkli inanın. Ama çok insan koruyucu hekimliği önemsemiyor gibi. AVM lerde fast food yiyen obez çocuk sayısı o kadar fazlaki. Evet bilgi için İmkan da var. gerek Türkçe gerek yabancı internet ortamında vaka ve bilgi paylaşımı yapacak çok imkan var. Kimse kaynak yetersiz demesin ne olur. Hekimlik bilgilerinizi ilaç firmalarının getirdiği ve hocam bizim ilaç şöyle iyi böyle iyi bilgileri ve onların verdiği 1-2 broşürden öğrenip sonra günlük pratikte onlarla sınırlı kalamayız. Motivasyon ve enerjimizi kaybetmeden severek hekimlik yapmak çok daha mutlu edecektir hepimizi. Uzun oldu kusura bakmayın.

Not: Yazının başındaki sorunun cevabı:aşağıdaki ağaç gövdesi fotosunda ağacın ortasında kamufle olmuş bir baykuş var. Bu baykuşu bakınca 10. Saniyede görmek acilin kapısında kıvrılarak giren genç kızda dış gebelik rüptürü düşünmek gibidir. Yada hemogram da trombositleri 70.000 bulunca buradan yola çıkıp özefagus varisi saptayıp siroz tanısı koymak gibidir.

Yazar: Prof. Dr. Hüseyin Oflaz

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir